實(shí)踐中工傷認(rèn)定申請表如何填寫?工傷認(rèn)定申請表填表說明:
1、用鋼筆或簽字筆填寫,字體工整清楚。
2、申請人為用人單位或工會組織的,在名稱處加蓋公章。
3、事業(yè)單位職工填寫職業(yè)類別,企業(yè)職工填寫工作崗位(或工種)類別。
4、傷害部位一欄按傷害部位分類表填寫(見附表一)。
5、首次診斷時間一欄,職業(yè)病者,按職業(yè)病確診時間填寫;受傷或死亡的,按初診時間填寫(附病歷)。
6、職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷證明書或職業(yè)病診斷鑒定書填寫,接觸職業(yè)病危害時間按實(shí)際接觸時間填寫。不是職業(yè)病的不填。
7、事故類別按事故分類表(見附表二)填寫。
8、受傷害經(jīng)過簡述,應(yīng)寫清事故時間、地點(diǎn),當(dāng)時所從事的工作,受傷害的原因以及傷害部位和程度。有現(xiàn)場目擊證人的,由目擊證人出具證人證言,并附上證人的身份證復(fù)印件和聯(lián)系電話。
職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè),起止時間,確診結(jié)果。

屬于下列情況應(yīng)提供相關(guān)的證明材料:
(1)因履行工作職責(zé)受到暴力傷害的,提交公安機(jī)關(guān)或人民法院的判決書或其他有效證明。
(2)由于機(jī)動車事故引起的傷亡事故提出工傷認(rèn)定的,提交公安交通管理部門的責(zé)任認(rèn)定書或其他有效證明。
(3)因工外出期間,由于工作原因受到傷害的,提交公安部門證明或其他證明;發(fā)生事故下落不明的,認(rèn)定因工死亡需提交人民法院宣告死亡的結(jié)論。
(4)在工作時間和工作崗位,突發(fā)疾病死亡或在48小時內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的,提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救和死亡證明。
(5)屬于搶險救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公眾利益活動中受到傷害的,按照法律法規(guī)規(guī)定,提交有效證明。
(6)屬于因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘的轉(zhuǎn)業(yè)、復(fù)員軍人,舊傷復(fù)發(fā)的,提交《革命傷殘軍人證》及勞動能力鑒定機(jī)構(gòu)對舊傷復(fù)發(fā)的鑒定結(jié)論。
9、受傷害職工或親屬意見欄應(yīng)寫明是否同意申請工傷認(rèn)定,以上所填內(nèi)容是否真實(shí)。
10、用人單位意見欄,單位應(yīng)簽署是否同意申請工傷認(rèn)定,所填情況是否屬實(shí),法定代表人簽字并加蓋單位公章。
11、勞動和社會保障行政部門經(jīng)辦人審查資料和受理意見欄應(yīng)填寫申請人交表時間,補(bǔ)正材料的情況,是否受理的意見。
12、申請工傷認(rèn)定時,已參保職工需提供傷者身份證復(fù)印件、上下班考勤記錄卡(或考勤表)等;未參保職工還需提供勞動合同或事實(shí)勞動關(guān)系的有效證明(如工作證、工卡、工資表)等。
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