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長久以來，業(yè)界對于商業(yè)健康保險平臺與基本醫(yī)保平臺的信息共享懷有期待，希望鏈接起商業(yè)保險機構與社保機構、醫(yī)療機構之間的信息橋梁，破除“數(shù)據(jù)孤島”痛點。

這一構想正在規(guī)劃落實中。藍鯨保險從業(yè)內(nèi)獲悉，近日，國家醫(yī)療保障局規(guī)劃財務和法規(guī)司就《國家金融監(jiān)督管理總局與國家醫(yī)療保障局關于推進商業(yè)健康保險信息平臺與國家醫(yī)療保障信息平臺信息共享的協(xié)議（征求意見稿）》（下稱《征求意見稿》）向各地醫(yī)保局征求意見。目前已完成意見征集。

根據(jù)意見稿，未來，國家醫(yī)保局和金融監(jiān)管總局將在六大領域開展合作，覆蓋歷史數(shù)據(jù)、支付結算、商保理賠等領域。

業(yè)內(nèi)普遍認為，商業(yè)健康保險信息平臺與國家醫(yī)療保障信息平臺（下稱“雙平臺”）的信息共享，有望打通數(shù)據(jù)堵點，讓商業(yè)保險公司更好“施展拳腳”，將共享信息應用于產(chǎn)品開發(fā)、精算定價、核保理賠等各個環(huán)節(jié)，使得健康險等產(chǎn)品的設計和定價更加精準，進一步發(fā)揮保障功能，加速融入醫(yī)保體系，構建多層次醫(yī)療保障體系。

確定六大合作領域，醫(yī)保商保信息共享迎來突破

根據(jù)《征求意見稿》，在“十四五”期間，要分步建成流程規(guī)范、制度完善、技術先進的信息共享機制，有效整合分析醫(yī)保數(shù)據(jù)，支持基本醫(yī)保與保險業(yè)銀行業(yè)合作，在服務能力、風險管控和信息化建設方面實現(xiàn)合作共贏，助力多層次醫(yī)療保障體系建設。

具體來看，合作領域包括六大方面，一是通過大病保險、長期護理保險等政策性業(yè)務領域信息共享，支持醫(yī)保部門和保險監(jiān)管部門加強業(yè)務監(jiān)測分析，提升保險公司承辦（經(jīng)辦）服務能力，在做好歷史數(shù)據(jù)分析基礎上更科學地設計保障方案，保證政策有效落地實施。

二是通過基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險在藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務項目等目錄，以及定點醫(yī)藥機構和醫(yī)護人員等方面的信息共享，支持基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險在保障范圍和保障水平等方面實現(xiàn)有效銜接。

三是通過基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險歷史數(shù)據(jù)匯總分析的信息共享，支持商業(yè)健康保險針對特定地區(qū)、特定人群開發(fā)產(chǎn)品，滿足人民群眾個性化的健康保障需求。

四是通過基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險在定點醫(yī)藥機構支付結算情況的信息共享，支持商業(yè)健康保險提高理賠處理時效，為人民群眾提供快速理賠結算服務，提升人民群眾的獲得感。

五是通過基本醫(yī)保參保報銷和商業(yè)健康保險投保理賠情況的信息共享，支持醫(yī)保部門和保險公司在醫(yī)療費用管控方面開展合作，有效識別和控制不合理醫(yī)療費用，支持銀行評估信貸風險，助力社會信用體系建設。

六是雙方統(tǒng)一開展合作的其他領域。

在遵守相關法律法規(guī)，確保信息共享安全的前提下，根據(jù)保險公司、銀行等金融機構、各級醫(yī)保部門和相關行業(yè)組織在具體應用場景下的信息查詢和使用需求，依托雙平臺，通過總對總對接，以適當方式進行信息共享。

有業(yè)內(nèi)人士向藍鯨保險指出，實現(xiàn)基本醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險信息的共享，需要在保障個人隱私的前提下，讓兩者之間的信息互通和數(shù)據(jù)交換變得更加容易和高效。為此，需要做好醫(yī)保相關數(shù)據(jù)的信息化立法工作，界定數(shù)據(jù)開放的范圍、邊界以及數(shù)據(jù)獲取的合理條件。其次，統(tǒng)一整合醫(yī)保及醫(yī)療相關數(shù)據(jù)標準，規(guī)范數(shù)據(jù)定義、數(shù)據(jù)格式，并將數(shù)據(jù)格式規(guī)則向商業(yè)保險公司公布，以打通數(shù)據(jù)“孤島”并提升數(shù)據(jù)整合使用效益。

打通數(shù)據(jù)堵點，商業(yè)保險公司可更好“施展拳腳”

業(yè)內(nèi)普遍認為，隨著《征求意見稿》的落地實施，后續(xù)基本醫(yī)保和商業(yè)健康保險逐步加深合作，商業(yè)健康保險現(xiàn)階段發(fā)展過程中的數(shù)據(jù)堵點有望打通，長期來看商業(yè)健康保險在我國醫(yī)療體系中可以更好的發(fā)揮特有功能，醫(yī)?；鸬膲毫σ灿型玫骄徑狻?/p>

公開數(shù)據(jù)顯示，2022年我國基本醫(yī)療保險基金（含生育保險）總收入為3.07萬億元（其中財政補助總額達0.6萬億元）、總支出為2.44萬億元，雖仍有結余，但隨著人口老齡化的進程以及醫(yī)療通脹的壓力，基本醫(yī)保基金將面臨較大的支付壓力。

為加強商業(yè)保險的功能，監(jiān)管機構多次發(fā)文引導商業(yè)保險機構豐富產(chǎn)品和服務供給，包括支持鼓勵具有資質的商保機構參與居民大病保險承辦和長期護理保險經(jīng)辦、支持有條件的地區(qū)委托商保機構探索基本醫(yī)保經(jīng)辦、對商保機構承辦大病保險免征營業(yè)稅、保險業(yè)務監(jiān)管費和保險保障金等多項措施。

“隨著此次醫(yī)保和商業(yè)健康保險實現(xiàn)信息共享，保險公司能基于更全面的數(shù)據(jù)開發(fā)、設計出更多具有針對性、能夠更高效滿足居民保障需求的保險產(chǎn)品和服務，保險公司參與醫(yī)療保障服務的深度得以拓寬，商業(yè)保險也能更好地發(fā)揮其對基本醫(yī)保的補充作用，從而能有效緩解基本醫(yī)?；鸬闹Ц秹毫Α！眹?lián)證券非銀金融分析師指出。

此外，數(shù)據(jù)堵點得以后打通，商業(yè)保險公司可更好“施展拳腳”?！墩髑笠庖姼濉穼⑼苿踊踞t(yī)保與商業(yè)健康險在藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務項目等目錄、歷史數(shù)據(jù)匯總分析、支付結算情況、投保理賠信息等領域進行信息共享。有了以上信息的獲取，保險公司可以將共享的相關信息應用于產(chǎn)品開發(fā)、精算定價、核保理賠等各個環(huán)節(jié)，有助于推動健康險等產(chǎn)品的設計和定價更加精準；保險的核保環(huán)節(jié)也將更加便捷和透明，進而減少惡意騙保等現(xiàn)象；同時有助于提高保險理賠、結算效率。

東吳證券分析師胡翔、葛玉翔團隊認為，醫(yī)保數(shù)據(jù)共享放開加速推進商業(yè)保險公司融入醫(yī)保體系鏈，醫(yī)保數(shù)據(jù)共享放開有望賦能業(yè)務從產(chǎn)品開發(fā)、精算定價、承保核保、核賠風控和醫(yī)療支持全鏈條價值提升。若醫(yī)保數(shù)據(jù)共享放開，有望在產(chǎn)品開發(fā)與精算定價環(huán)節(jié)提升精細化水平，賦能保險產(chǎn)品持續(xù)進化升級，精算定價能力實現(xiàn)提升。商業(yè)保險公司理賠環(huán)節(jié)高質量數(shù)據(jù)獲取更加便利，有效降低商業(yè)保險與醫(yī)保之間由于數(shù)據(jù)口徑差異導致數(shù)據(jù)治理及加工流程成本，有效簡化投保、理賠流程，降低保險機構調(diào)查成本，提升保險公司理賠效率，實現(xiàn)商業(yè)醫(yī)療保險的即時結算；同時，進一步強化商業(yè)保險公司在醫(yī)保體系中的風險管控力度，加大與監(jiān)管機構協(xié)同力度，利用公司自身風控技術為基金風險管控提供便利。

從具體險種來看，東吳證券認為，信息共享會在大病保險、長期醫(yī)療保險以及惠民保產(chǎn)品上有所裨益。例如，對于大病保險，醫(yī)療數(shù)據(jù)共享放開提升商業(yè)保險公司數(shù)據(jù)獲取效率，充分發(fā)揮其數(shù)據(jù)收集和分析能力，更好發(fā)揮保險公司經(jīng)辦及控費專業(yè)優(yōu)勢，加強商業(yè)化控制減損，優(yōu)化大病保險承辦效果，擴大商保經(jīng)辦程度。

長期醫(yī)療保險方面，醫(yī)保數(shù)據(jù)共享放開克服醫(yī)療通脹問題，滿足了長期醫(yī)療險數(shù)據(jù)需求，雙向對接實現(xiàn)了動態(tài)定價、個性化定價，有效抑制逆向選擇及道德風險，實現(xiàn)長期醫(yī)療保險產(chǎn)品定價與實際風險趨同。

同時推動“惠民?！碑a(chǎn)品設計流程科學化和市場化，在續(xù)保條款、浮動費率、投保范圍上實現(xiàn)更符合商業(yè)保險承保設定，并在精細定價基礎上提升盈利性，打破“醫(yī)保局主導，政府指導”、“居民普惠受益”與“保險公司盈利”之間“不可能三角”，助力惠民?？沙掷m(xù)發(fā)展。（藍鯨保險 李丹萍 lidanping@lanjinger.com）

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